20.03.2020

Обеспечение безопасности при организации экстренной и неотложной помощи обсуждалось сегодня на медицинском совете

Подробнее ...

17.03.2020

Заведующий Центром здоровья ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» дал интервью местной телекомпании на актуальную тему

Подробнее ...

13.03.2020

Спонтанный пневмоторакс – тема врачебной конференции

Подробнее ...

12.03.2020

В ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» прошла акция, посвященная Всемирному дню почки.

Подробнее ...

12.03.2020

На медсовете были представлены отчеты о работе двух отделений ГБУЗ «ТОКБ им В.Д. Бабенко».

Подробнее ...

Эндоваскулярное лечение острой ишемии нижних конечностей

Острая ишемия нижних конечностей развивается вследствие окклюзии артерии тромбом или эмболом, что приводит к резкому снижению притока крови к тканям  и, как следствие, к развитию гангрены конечности. Острая ишемия является наиболее частой причиной ампутации конечности, приводящей к инвалидизации, и в тяжёлых случаях, смерти пациента.

Заболеваемость острой ишемией конечности составляет 14 пациентов на 100 тыс. населения, ежегодно достигая 16 % от всех сосудистых заболеваний. Несмотря на совершенствование методов диагностики и хирургического лечения, сохраняется высокая  30 дневная летальность (до 15 % после классической тромбэктомии) и  большой процент инвалидизации (10-30%) пациентов. Каждому четвёртому пациенту после классической тромбэктомии в раннем послеоперационном периоде выполняется высокая ампутация конечности.

В настоящее время самыми частыми причинами острой ишемии нижних конечностей являются тромбоз и эмболия артерии. Тромбоз – острая окклюзия артерии на фоне  атеросклеротического поражения  сосудистой стенки. Патогенетическими факторами, приводящими к возникновению тромбоза, являются три основные причины: повреждение сосудистой стенки,  гиперкоагуляция и изменение кровотока в зоне стеноза.

Эмболия – острая окклюзия сосуда вследствие миграции эмбола в целевой сосуд. Выявляют две основные причины эмболии: кардиальные и некардиальные.

Кардиальные: миграция тромбов из полостей сердца при фибрилляции предсердий, аневризме левого желудочка, инфаркте миокарда, с поверхности искусственных клапанов сердца, вегетаций при бактериальном эндокардите. Некардиальные: миграция пристеночных тромбов или атеросклеротического   детрита из проксимально расположенных отделов сосудистой системы,  например, из аневризмы брюшного отдела аорты.

Для  оценки тяжести и выраженности клинических проявлений и степени повреждения тканей, принята классификация острой ишемии конечности, предложенная Затевахиным И.И. и соавт. в 2002 году.

Степень ишемии Характер ишемии Клинические признаки Прогноз
I Не угрожающая Онемение, парестезии, боль Угрозы для конечности нет
II (А-Б-В) Угрожающая Парез, паралич, субфасциальный отек Угроза гибели конечности в кратчайшие сроки. Необходима срочная реваскуляризация
III (А-Б) Необратимая Дистальная или тотальная контрактура, некротические дефекты, гангрена конечности Конечность нежизнеспособна, угроза для жизни. Необходима ампутация

Всем пациентам с острой ишемией конечности и сохраненной жизнеспособностью тканей, в сроки до 14 дней с начала заболевания показано выполнение  экстренной операции!

В настоящее время, единственным эффективным методом лечения острой ишемии конечности является выполнение хирургического вмешательства – эмболтромбэктомии из магистральных артерий.

Хирургические вмешательства  разделяются на два вида: открытая классическая эмболтромбэктомия и малоинвазивная эндоваскулярная катетерная  эмболтромбэктомия.

Для принятия решения о виде оперативного вмешательства определяется характер и патогенез окклюзии артерии: эмболия или тромбоз на фоне атеросклеротического или диабетического поражения магистральных артерий, оценивается  степень ишемического повреждения тканей конечности.

Пациентам с эмболическим характером окклюзии выполняется открытая классическая эмболтромбэктомия, эффективно устраняющая причину ишемии.  Пациентам с тромбозом магистральных артерий, для проведения дифференциального  диагноза между  тромбозом и артериальной эмболией, выполняются неинвазивные методы визуализации или ангиография.  Наиболее частой причиной тромбоза артерий является изменение сосудистой стенки атеросклеротической бляшкой со значительным стенозированием просвета.  Классическая тромбэктомия не позволяет эффективно удалить тромб и устранить стеноз артерии. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия,  одновременно с  удалением  тромботических масс, позволяет  выполнить баллонную ангиопластику и стентирование атеросклеротически стенозированной  артерии, эффективно  восстанавливая  кровоснабжение конечности.

У пожилых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, эндоваскулярная катетерная тромбэктомия является  единственным методом хирургического лечения. Преимуществами эндоваскулярного метода лечения являются: низкая травматичность,  быстрое достижение реперфузии конечности, одномоментное лечение сопутствующих стено-окклюзирующих поражений целевой артерий, низкий уровень осложнений.

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия состоит из  двух этапов.

1.Диагностическая ангиография  - выполняется под местным обезболиванием через пункцию лучевой артерии. Под контролем рентгеновского излучения  диагностический катетер проводится в инфраренальный отдел аорты. С помощью автоматического инъектора по катетеру в сосуд вводится контрастное средство и выполняются серии динамических полипроекционных ангиограмм.  По результатам ангиографии принимается решение о тактике   оперативного вмешательства.

Операция – эндоваскулярная катетерная тромбэктомия выполняется через пункцию общей бедренной артерии. К месту тромботической окклюзии подводится катетер с большим внутренним просветом и производится контролируемая  аспирация  и экстракция тромба с одновременным его фрагментированием.  После успешной аспирации выполняется контрольная ангиография.  При выявлении в просвете артерии стеноза или диссекции (надрыв внутренней стенки сосуда) препятствующих току крови, операция завершается баллонной ангиопластикой или стентированием. Имплантация стента в сосуд создает каркас, который расширяет просвет артерии, устраняет пролабирование атеросклеротической бляшки и   препятствет  распространению  диссекции интимы.

Полностью восстановленный просвет артерии  после  эндоваскулярной катетерной тромбэктомии и стентирования пораженного участка артерии

 

Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия, дополненная баллонной ангиопластикой и стентированием артерий, является новым и высокоэффективным методом хирургического лечения острой артериальной ишемии конечности.  Использование визуального контроля эффективности проводимой операции и одновременное устранение причины тромбоза, позволяет получить хорошие непосредственные  и отдалённые результаты операции,  предотвращая  развитие повторного тромбоза артерий.

ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» является единственным медицинским  учреждением области, где с 2018 года начато выполнение эндоваскулярных операций при острой ишемии конечности. За 6 месяцев  текущего  года в отделении рентгенэндоваскулярных  методов диагностики и лечения выполнено 6 катетерных эндоваскулярных тромбэктомий из артерий нижних конечностей. Средний возраст пациентов составил 69 лет.  У 4-х пациентов тромбэктомия была дополнена стентированием артерии. Осложнений при проведении операций и в послеоперационном периоде не было.  Во всех случаях операция завершилась успешно и удалось сохранить конечность пациентам.