20.03.2020

Обеспечение безопасности при организации экстренной и неотложной помощи обсуждалось сегодня на медицинском совете

Подробнее ...

17.03.2020

Заведующий Центром здоровья ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» дал интервью местной телекомпании на актуальную тему

Подробнее ...

13.03.2020

Спонтанный пневмоторакс – тема врачебной конференции

Подробнее ...

12.03.2020

В ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» прошла акция, посвященная Всемирному дню почки.

Подробнее ...

12.03.2020

На медсовете были представлены отчеты о работе двух отделений ГБУЗ «ТОКБ им В.Д. Бабенко».

Подробнее ...

Диагностика и лечение медиастинита

Медиастинит – воспалительный процесс в клетчатке средостения.  Заболеваемость первичными и вторичными гнойными медиастинитами на протяжении многих лет колеблется в диапазоне 0,15 - 0,6 на 100 000 человек в год и имеет тенденцию к медленному нарастанию.

В клинической практике с медиастинитом чаще всего встречаются врачи-стоматологи, общие и торакальные хирурги. Как правило, доминирует нисходящий медиастинит, как осложнение одонтогенной  и орофарингеальной инфекции. Инфекция попадает в средостение по клетчаточным пространствам, фасциальным футлярам или лимфогенным путем. По сути, процесс на шее и в средостении протекает по типу некротизирующего фасциита.

Классификация медиастинита:

По этиологии: первичный (травматический), вторичный (контактный, метастатический).

По распространенности процесса: ограниченный гнойный процесс (абсцесс средостения), диффузная инфильтрация (флегмона средостения).

По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.

По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.

Чаще в клинической практике встречаются перфорации пищевода инородными телами при случайном или преднамеренном их проглатывании (куриные и рыбьи кости, булавки, металлические предметы и др.). Подобные ситуации наблюдаются у детей, лиц пожилого возраста и пациентов, страдающих психическими заболеваниями. Описаны случаи ятрогенного медиастинита, возникшие при дислокации назогастрального зонда с перфорацией пищевода, перфорации пищевода зондом Блэкмора или пищеводным УЗ-кардиографическим датчиком, центральным венозным катетером, при баллонной дилатации при ахалазии пищевода.

Обобщенно, причинами развития медиастинита могут быть:

  • эрозии и опухоли пищевода
  • воздействие инородных тел
  • постановка назогастрального зонда или зонда для питания
  • спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)
  • травма грудной клетки и живота
  • нисходящая некротизирующая инфекция, как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи
  • нисходящая некротизирующая инфекция после операций на голове и шее, магистральных сосудах и позвоночнике
  • инфекция легких и плевры
  • трахеобронхиальная перфорация (при закрытой или проникающей травме, проведении интубации трахеи и бронхоскопии)

Основными клиническими признаками нисходящего некротизирующего медиастинита являются гипертермия (100%), дисфагия (80%), диспное (80%), боли за грудиной (60%), ортопное (40%), тахикардия (20%).

Несвоевременная постановка диагноза является одной из основных причин высокой летальности при медиастините. Помимо общеклинических, в диагностический алгоритм при медиастините обязательно следует включать лабораторные и ряд параклинических тестов. Визуализация медиастинита возможна с помощью ряда неинвазивных и инвазивных методов, основные из которых – это полипозиционная рентгенография и компьютерная томография.

Своевременная диагностика медиастинита базируется на интенсивном динамическом рентгеновском исследовании, однако наиболее подробную информацию о распространенности процесса дает компьютерная томография, исследование пищевода с контрастированием, фибробронхоскопия, фиброэзофагоскопия. Компьютерная томография наиболее информативна для выявления уровней жидкости и газа в средостении.

Единственным радикальным методом лечения при выявлении медиастинита является оперативное вмешательство.

Базовые принципы лечения острого медиастинита:

  • адекватное дренирование инфекционных очагов
  • адекватная антибактериальная терапия
  • радикальное устранение причины развития медиастинита

Наилучший прогноз лечения связан с ранней диагностикой процесса. Основными причинами высокой летальности (более 60%) являются несвоевременная постановка диагноза и неадекватное дренирование средостения при выполнении первичного оперативного вмешательства.

В зависимости от локализации медиастинита используются шейный, трансторакальный и трансабдоминальный доступы, а также комбинированные доступы. Операция должна быть максимально радикальной, целью которой является ликвидация источника инфицирования, тщательная санация и дренирование средостения и плевральных полостей.

Одним из путей снижения травматичности оперативных вмешательств при одновременном сохранении их эффективности, является внедрение в хирургию средостения  малоинвазивных  технологий. В настоящее время активно применяются малоинвазивное вскрытие и дренирование медиастинита шейным доступом с проведением видеоассистированной медиастиноскопии, либо видеоторакоскопической санацией средостения.

Уменьшение травматичности операции достигается также современными методами повышения адекватности дренирования гнойных очагов в средостении и плевральной полости, как вакуум-аспирационное дренирование. Применение вакуум-аспирационных технологий сопровождается снижением отека тканей, уменьшением количества колоний возбудителей, снижением летальности и длительности госпитализации по сравнению с традиционными методами широкого дренирования средостения.

Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко является единственным учреждением области, в котором оказывается хирургическая помощь пациентам с медиастинитами,  с применением видоэндоскопических технологий и с использованием современного медицинского оборудования. Оперативные вмешательства проводятся квалифицированными специалистами, прошедшими обучение в ведущих клиниках страны.