20.03.2020

Обеспечение безопасности при организации экстренной и неотложной помощи обсуждалось сегодня на медицинском совете

Подробнее ...

17.03.2020

Заведующий Центром здоровья ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» дал интервью местной телекомпании на актуальную тему

Подробнее ...

13.03.2020

Спонтанный пневмоторакс – тема врачебной конференции

Подробнее ...

12.03.2020

В ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» прошла акция, посвященная Всемирному дню почки.

Подробнее ...

12.03.2020

На медсовете были представлены отчеты о работе двух отделений ГБУЗ «ТОКБ им В.Д. Бабенко».

Подробнее ...

Диагностика и лечение ахалазии кардии

Ахалазия кардии - идиопатическое нервно-мышечное заболевание, проявляющееся функциональным нарушением проходимости кардии вследствие дискоординации между глотком, рефлекторным раскрытием нижнего пищеводного сфинктера (НПС), двигательной и тонической активностью гладкой мускулатуры пищевода. Ахалазию кардии считают редким заболеванием, ее распространенность составляет 10 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость — 1 на 100 000 населения.

У большинства больных первые симптомы заболевания проявляются в молодом возрасте. В ряде случаев трудно установить начало заболевания: может возникать внезапно, после психотравмирующей ситуации или развивается постепенно, и больные обращаются за медицинской помощью уже в запущенной стадии заболевания. Основные симптомы заболевания - прогрессирующая дисфагия, регургитация и загрудинные боли, связанные с неполным опорожнением пищевода и хроническим эзофагитом. Часто дисфагия имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, а жидкость задерживается. Необходимо отметить, что нервное перевозбуждение, непривычная обстановка, разговоры во время еды и быстрый прием пищи, особенно плохо пережеванной и холодной, способствуют увеличению выраженности дисфагии. Дисфагия может сопровождаться чувством задержки пищи в пищеводе на какое-то время с последующим «провалом» ее в желудок.

Ярким симптомом заболевания является активная и пассивная регургитация, которая отмечается у 84% больных. Активная регургитация представляет собой срыгивание только что съеденной пищей или слизью, что более характерно для начальных стадий болезни. Она возникает при незначительной дилатации пищевода, тогда как значительное расширение пищевода может привести к отсроченной регургитации, объем которой значительно больше. Пассивная регургитация возникает вне приема пищи, обычно в горизонтальном положении пациента или при наклоне туловища вперед. Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений, таких как хронический бронхит, пневмония.

Для подтверждения диагноза ахалазии проводятся инструментальные методы обследования - рентгенография пищевода с контрастированием, эзофагогастродуоденоскопия и манометрия, которая признана «золотым стандартом» диагностики.

Рентгеноконтрастное исследование выполняют с бариевой взвесью, при этом оценивают степень расширения пищевода, его деформацию (S-образный пищевод), длительность задержки контрастной массы в пищеводе, рельеф абдоминального отдела пищевода и области пищеводно-желудочного перехода в момент открытия кардиоэзофагеального сфинктера, наличие или отсутствие газового пузыря желудка.

При возникновении подозрения на наличие ахалазии кардии необходимо провести ЭГДС с целью исключения псевдоахалазии, которую выявляют у 2–4% пациентов с диагнозом ахалазии. При эндоскопическом исследовании в первую очередь обращают внимание на степень дилатации и девиации просвета пищевода, наличие в нем остатков пищи, жидкости и слизи. Одновременно оценивают состояние слизистой оболочки пищевода, ее толщину, цвет, блеск, определяют наличие перистальтики.

В настоящее время существующие методы лечения ахалазии кардии (консервативные, эндоскопические, хирургические) направлены на расширение кардии, снижение ее тонуса с целью улучшения прохождения пищи через область пищеводно-желудочного жома.

Для консервативного лечения пациентов с ахалазией кардии используют следующие группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, спазмолитики, седативные препараты. Однако, лекарственные средства снижают давление нижнего пищеводного сфинктера в среднем на 50% и полностью купировать симптомы ахалазии удается редко.

При лечении всех больных с ахалазией кардии первично целесообразно использовать эндоскопические методы, основным из которых остается ступенчатая баллонная пневматическая кардиодилатация под рентгенологическим или эндоскопическим контролем.

Эффективность пневмокардиодилатации варьирует от 60 до 85%. Критериями эффективности кардиодилатации являются полное купирование симптомов дисфагии и регургитации, а также свободный пассаж контраста из пищевода в желудок. У 30–40% больных возникает рецидив клинической симптоматики, в связи, с чем требуется проведение повторных сеансов пневмокардиодилатации.

При неэффективности выше указанных методов решается вопрос о необходимости оперативного лечения. Показаниями к хирургическому лечению являются: рецидив заболевания после многократных курсов кардиодилатации, высокий риск проведения кардиодилатации ввиду извилистости пищевода, наличия эпифренального дивертикула.

В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения ахалазии кардии является эзофагокардиомиотомия по Геллеру. В ходе операции проводится рассечение мышечной оболочки нижнего конца расширенного сегмента пищевода и кардиальной части желудка по передней и задней стенкам с неполной фундопликацией для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса.

В терминальной стадии заболевания показана экстирпация или субтотальная резекция пищевода с одномоментной желудочным трансплантатом.

В настоящее время для лечения ахалазии кардии широко применяют эндохирургические методы, эффективность которых не уступает открытым операциям, а послеоперационный период и сроки реабилитации значительно меньше. Показания к выбору метода оперативного вмешательства определяют индивидуально.

Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко является единственным учреждением области, где проводится хирургическое лечение пациентов с ахалазией кардии. В 2017 году в 1 хирургическом отделении освоена и внедрена методика лапароскопической кардиомиотомии.  За этот период успешно выполнено более 15 операций пациентам с различными степенями ахалазии кардии. Методика лечения пациентов основывается на мультидисциплинарном многоуровневом подходе с использованием современных диагностических и лечебных возможностей многопрофильного стационара в сочетании с современными видеолапароскопическими операциями с применением новейшего высокотехнологичного оборудования.