20.03.2020

Обеспечение безопасности при организации экстренной и неотложной помощи обсуждалось сегодня на медицинском совете

Подробнее ...

17.03.2020

Заведующий Центром здоровья ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» дал интервью местной телекомпании на актуальную тему

Подробнее ...

13.03.2020

Спонтанный пневмоторакс – тема врачебной конференции

Подробнее ...

12.03.2020

В ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» прошла акция, посвященная Всемирному дню почки.

Подробнее ...

12.03.2020

На медсовете были представлены отчеты о работе двух отделений ГБУЗ «ТОКБ им В.Д. Бабенко».

Подробнее ...

Современная концепция хирургического лечения диффузной эмфиземы легких

Эмфизема легких – это анатомические изменения в легких, характеризующиеся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее бронхиол, и сопровождающиеся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

Эмфиземой легких в основном страдают хронические курильщики или представители специальностей с вредными условиями труда (водители, сварщики и др.) у которых симптомы дыхательной недостаточности проявляются в среднем или старшем возрасте, то есть пациенты с хронической обструктивной болезнью легких.

Несмотря на современную консервативную терапию и реабилитацию, качество жизни и прогноз у пациентов с тяжелым диффузной эмфиземой легких, остаются плохими, а трёхлетняя выживаемость не превышает 60%. Это заставляет искать новые пути в лечении тяжелых стадий диффузной эмфиземы легких.

В настоящее время в мире неуклонно увеличивается число пациентов с диффузной эмфиземой легких, как исхода хронической обструктивной болезни легких, что связано с негативным влиянием вредных факторов окружающей среды и курением. В России проживает около 11 млн. больных хронической обструктивной болезнью легких.

Клинически диффузная эмфизема проявляется одышкой, непродуктивным кашлем, снижением толерантности к физической нагрузке. Развивается дыхательная недостаточность, приводящая в конечном итоге к летальному исходу.

При эмфиземе характерны: одышка, бочкообразная грудная клетка, уменьшение её дыхательных экскурсий, расширение межрёберных промежутков, выбухание надключичных областей, коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, уменьшение области относительной тупости сердца, низкое стояние диафрагмы и уменьшение её подвижности, повышение прозрачности лёгочных полей на рентгенограмме.

Первичной эмфиземе в значительно большей степени, чем вторичной, свойственна тяжёлая одышка (без предшествовавшего кашля), с которой начинается заболевание. Даже в покое у больных объём вентиляции предельно велик, поэтому их толерантность к физической нагрузке очень низка.

Известный для больных первичной эмфиземой симптом «пыхтения» (прикрывание на выдохе ротовой щели с раздуванием щек) вызван необходимостью повысить внутрибронхиальное давление во время выдоха и тем самым уменьшить экспираторный коллапс мелких бронхов, мешающий увеличению объёма вентиляции.

Диагностика диффузной эмфиземы легких основывается на: рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, данных спирометрии (исследования функции внешнего дыхания), бодиплетизмографии, газового состава крови, вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии.

На ранних стадиях, при установлении диагноза диффузной эмфиземы, проводится консервативная терапия, включающая лечение основного заболевания и терапию, направленную на купирование дыхательной и сердечной недостаточности. В связи с тем, что при эмфиземе значительно страдает вентиляция лёгочной ткани и нарушается функционирование мукоцилиарного эскалатора, лёгкие становятся значительно более уязвимы к бактериальной агрессии.

Инфекционные заболевания респираторной системы у больных с данной патологией зачастую переходят в хронические формы, формируются очаги персистирующей инфекции, что значительно затрудняет лечение. При наличии такой патологии следует уделять особое внимание антибиотикотерапии даже незначительных респираторных инфекций с целью предотвращения их хронизации.

Современное консервативное лечение не всегда приводит к улучшению качества жизни и повышению физической выносливости пациентов. При крайне тяжелой стадии диффузной эмфиземы смертность в течение ближайших трех лет составляет 40%. Диффузная эмфизема лёгких — заболевание, лечением которого традиционно занимаются терапевты и пульмонологи. Единственной радикальной операцией при этом заболевании может быть пересадка легких, но число больных превышает реальные возможности трансплантологии. Это заставляет искать новые пути лечения. Существуют различные подходы к выполнению данного вида оперативного вмешательства.

Накопленный к настоящему времени опыт хирургического лечения диффузной эмфиземы легких позволил наметить определенные критерии отбора пациентов на операцию – хирургическую редукцию объема легких. Используют традиционные «открытые» оперативные доступы - стернотомию, боковую торакотомию или видеоассистированную торакоскопию (ВАТС).

В зависимости от распространенности буллезно-кистозной дегенарации легочной ткани проводятся как открытые, так и эндоскопические операции. Открытые операции (торакотомия) проводят в случаях выраженного спаечного процесса и при больших объемах резекции легочной ткани, что требует выполнения пластики диафрагмы с целью уменьшения обьёма остаточной плевральной полости.

Видеоторакоскопические операции применяются во всех объемах. Единственным противопоказанием является тотальный спаечный процесс в плевральных полостях.

Все операции по поводу диффузной эмфиземы легких относятся к высокотехнологичным методам лечения.

Поскольку при ВАТС гораздо реже возникает послеоперационная дыхательная недостаточность и наблюдается меньшая летальность, то ВАТС может быть операцией выбора, особенно у пожилых пациентов.

Удаляется от 20 до 40% наиболее измененной легочной ткани, что по массе составляет 50–100 г.

 Оценка эффективности проведенных операций

Длительное наблюдение за пациентами, перенесшими хирургическую редукцию объема легких, показывает, что после операции имеет место медленное уменьшение степени одышки, улучшение функциональных показателей, легочной эластической отдачи и переносимости физических нагрузок. Все это в совокупности приводит к улучшению качества жизни.

Эффекты хирургической редукции объема легких в отношении функциональных показателей разделяют на краткосрочные (3–6 месяцев) и долгосрочные (1 год и более). Декомпрессия относительно здоровой легочной ткани является одним из патогенетических механизмов улучшения легочных объемов после операции. Стойкие положительные результаты отмечены спустя 4 года и более после операции.

После удаления нефункционирующих объемов легких устраняется вторичная бронхиальная обструкция на уровне мелких дистальных бронхиол, которые лишены хрящевого каркаса.

Тамбовская областная клиническая  больница им. В.Д. Бабенко является единственным учреждением области, где проводится хирургическое лечение пациентов с диффузной эмфиземой легких. В период с 2015 по 2017 годы в 1-ом хирургическом отделении ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко» выполнено более 30 операций пациентам с различными формами диффузной эмфиземы легких.

Эффективно реализовывается мультидисциплинарный многоуровневый подход с использованием современных диагностических и лечебных возможностей многопрофильного стационара и выполнением современных видеоторакоскопических операций с применением современного высокотехнологичного, высокоэнергетического оборудования и сшивающих эндостеплеров.

В результате проведенных оперативных вмешательств у пациентов с тяжелой диффузной эмфиземой легких значительно улучшается механика дыхания, повышается насыщение крови кислородом и физическая выносливость, что ведет к уменьшению одышки, улучшению качества жизни и усиливает эффект от проводимой медикаментозной терапии.

Накопленный большой опыт, постоянное совершенствование знаний и навыков, а также внедрение новых методик с применением современного инструментария позволяет успешно выполнять торакоскопические операции у пациентов с диффузной  эмфиземой легких.