20.03.2020

Обеспечение безопасности при организации экстренной и неотложной помощи обсуждалось сегодня на медицинском совете

Подробнее ...

17.03.2020

Заведующий Центром здоровья ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» дал интервью местной телекомпании на актуальную тему

Подробнее ...

13.03.2020

Спонтанный пневмоторакс – тема врачебной конференции

Подробнее ...

12.03.2020

В ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» прошла акция, посвященная Всемирному дню почки.

Подробнее ...

12.03.2020

На медсовете были представлены отчеты о работе двух отделений ГБУЗ «ТОКБ им В.Д. Бабенко».

Подробнее ...

Эндоваскулярное лечение синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы - это комплекс патологических изменений нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, способный привести к формированию язвенно-некротических процессов на конечности.

Синдром возникает у 15% пациентов со стажем сахарного диабета более 5 лет. Синдром диабетической стопы  является  грозным осложнением сахарного диабета и способен привести к образованию язвенного поражения тканей стопы и  нередко заканчивается  гангреной  пораженной конечности. У пациентов с синдромом диабетической стопы ампутация выполняется в несколько раз чаще, чем у всех вместе взятых представителей человеческой популяции.

В зависимости от преобладания неврологических или сосудистых проявлений, выделяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную – нейро-ишемическую (20-30%) форму диабетической стопы.

При ишемической форме диабетической стопы преобладающим является нарушение кровоснабжения конечности за счет поражения крупных и мелких сосудов. Ишемический синдром протекает с выраженным стойким отеком, перемежающейся хромотой, болями в ногах, быстрой утомляемостью ног, пигментацией кожи.

Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, ангидроз конечностей, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), различные деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы. При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы.

Формы существенно отличаются как своими клиническими проявлениями, так и методами диагностики и лечения.

Основными высокоинформативными методами диагностики  состояния кровоснабжения пораженной конечности являются:

  •  Измерение лодыжечно-плечевого индекса  (о наличии ишемии свидетельствует индекс < 0,9)
  •  Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий
  •  Рентгеноконтрастная ангиография
  •  МСКТ- и МР-ангиография
  •  Транскутанная оксиметрия (ТсрО2 < 35 мм рт. ст.)

Основными подходами в лечении ишемической  и нейроишемической формы синдрома диабетической стопы     является консервативная терапия в сочетании с хирургическими методами восстановления кровоснабжения ткани и хирургической обработкой ран с  пластическим закрытием больших раневых дефектов.
Консервативная терапия.

  • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей   углеводного обмена, своевременный перевод на инсулинотерапию,
    • Отказ от курения
    • Коррекция артериальной гипертензии (≤ 140/85 мм рт. ст.)
    • Лечение дислипидемии
    • Антикоагулянты и антиагреганты,  под контролем коагулограммы и состояния глазного дна
    • Препараты простагландина Е1
    • Антибактериальная терапия – при наличии раневых дефектов, с использованием препаратов, активных в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры.

Хирургическое лечение.

При наличии признаков критической ишемии и стено-окклюзирующих поражений магистральных артерий консервативное лечение неэффективно.   Для восстановления полноценной перфузии тканей поражённой конечности выполняются хирургические реваскуляризирующие операции на артериях. 

Хирургические операции делятся на два основных вида: открытые шунтирующие операции и  эндоваскулярные малоинвазивные операции.

Выполнение шунтирующих операций  у больных с диабетическим поражением артерий ниже щели коленного сустава малоэффективно из-за маленького диаметра и диффузного поражения артерий.

Современными  и высоко эффективными реваскуляризирующими операциями являются эндоваскулярная баллонная ангиопластика и стентирование артерий голени и стопы.

Эндоваскулярные вмешательства направлены на восстановление магистрального кровотока и улучшение перфузии тканей, что позволяет добиться  заживления ран на стопе и сохранить конечность. 

Все операции выполняются доступом через пункцию бедренной или подколенной артерии, при необходимости  доступом на стопе, через ретроградную пункцию артерий.

Проходимость артерий восстанавливается после реканализации окклюзии проводником и расширения артерии баллонными катетерами необходимого диаметра. Баллонная ангиопластика позволяет восстановить нативное артериальное кровоснабжение не только по крупным артериям голени, но и по артериям дуги стопы. Использование современных баллонных катетеров позволяет добиться долгосрочного результата  проходимости артерий.

В случае неэффективности баллонной ангиопластики, для восстановления просвета артерий, выполняется имплантация стентов различных модификаций: плетённых стентов и  с антипролиферативным покрытием. 

После эндоваскулярного вмешательства у пациентов наблюдается клиническое улучшение состояния нижней конечности в ближайшем послеоперационном периоде, которое выражается активацией процессов репарации (очищение раны, появление краевой эпителизации, грануляции, ограничение зоны некроза)  и уменьшением болевого синдрома.

Тамбовская областная клиническая  больница является единственным учреждением области, где проводится  лечение пациентов с синдромом диабетической стопы. Эффективно реализован мультидисциплинарный многоуровневый подход с использованием современных диагностических и лечебных возможностей многопрофильного  стационара и выполнением современных эндоваскулярных реваскуляризирующих операции.  

Накопленный большой  опыт, постоянное совершенствование знаний и навыков,  а также внедрение новых методик с применением современного инструментария позволяет успешно выполнять эндоваскулярные операции у пациентов с синдромом диабетической стопы  в 97% случаев.