20.03.2020

Обеспечение безопасности при организации экстренной и неотложной помощи обсуждалось сегодня на медицинском совете

Подробнее ...

17.03.2020

Заведующий Центром здоровья ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» дал интервью местной телекомпании на актуальную тему

Подробнее ...

13.03.2020

Спонтанный пневмоторакс – тема врачебной конференции

Подробнее ...

12.03.2020

В ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» прошла акция, посвященная Всемирному дню почки.

Подробнее ...

12.03.2020

На медсовете были представлены отчеты о работе двух отделений ГБУЗ «ТОКБ им В.Д. Бабенко».

Подробнее ...

Хирургическое лечение аневризм головного мозга

Артериальная аневризма головного мозга — патологическое выпячивание истонченного участка стенки кровеносного сосуда головного мозга. Артериальные аневризмы головного мозга относятся к одному из наиболее опасных заболеваний головного мозга.

Чаще артериальные аневризмы встречаются у женщин. Так на 100 000 населения их выявляют у 12,2 женщин и 7,6 мужчин, а соотношение женщин и мужчин равно 1,6:1-1,7:1. В подавляющем большинстве случаев артериальные аневризмы являются причиной тяжелых, часто рецидивирующих субарахноидальных кровоизлияний, что может привести к летальному исходу. Общая заболеваемость населения субарахноидальным кровоизлиянием составляет примерно 13-14 на 100 000 населения в год. Встречаемость разрыва артериальной аневризмы возрастает с 3 на 100 000 населения среди лиц до 30 лет до 30 на 100 000 населения среди лиц старше 60 лет.

Обычно, субарахноидальное кровоизлияние развивается внезапно, без каких-либо предвестников: появляется сильная головная боль, тошнота, многократная рвота, часто возникает потеря сознания, которая может быть различной длительности. Очень характерно психомоторное возбуждение. Могут наблюдаться эпилептические припадки. Установлено, что примерно 10-15% больных умирают от кровоизлияния после разрыва аневризмы до оказания медицинской помощи. Повторное кровоизлияние из аневризмы является основной причиной высокой летальности и инвалидности. Риск повторного разрыва аневризмы в течение первых 2 недель достигает 20%, в течение 1 месяца -33% и в течении 6 месяцев – 50%. Летальность от повторного разрыва аневризм очень высокая и достигает 68-70%.

Выделяют следующие формы артериальных аневризм головного мозга:

 - мешотчатые аневризмы (наиболее часто встречаемые);  

- фузиформные аневризмы, которые представляют собой диффузное расширение сегмента артерии головного мозга.

- пузыреобразные аневризмы.

Наиболее типичная локализация аневризм – мозговая часть внутренней сонной артерии в месте отхождения от нее задней соединительной или глазной артерии; передние мозговые артерии на уровне расположения передней соединительной артерии; область бифуркации средней мозговой артерии; базилярная артерия в месте деления ее на задние мозговые.

Различают следующие формы клинического проявления артериальных аневризм головного мозга:

 -апоплектическая форма - клиника субарахноидального и внутримозгового кровоизлияния

 - паралитическая форма  (опухолеподобная)- проявляет себя различными очаговыми симптомами поражения головного мозга и черепных нервов.   

Неразорвавшиеся аневризмы протекают бессимптомно, либо проявляют себя различными очаговыми симптомами поражения головного мозга и черепных нервов (такое течение отмечается в большинстве случаев аневризм кавернозного отдела внутренней сонной артерии). Основным неврологическим синдромом является: офтальмопарез, проявляющийся преходящей диплопией (двоением изображения), птозом (опущение верхнего века). Иногда заболевание начинается остро с приступа локальной головной боли в лобно-височной и/или лицевой области, вслед за которым развивается офтальмопарез.

Основным способом постановки диагноза аневризматической болезни мозга являются методы лучевой диагностики, позволяющие выявить и определить основные черты внутричерепного кровоизлияния и его причины.

К этим методом относятся:

- компьютернотомографическая ангиография (КТА).

Современная спиральная КТА с 3D-реконструкци­ей обладает чувствительностью в пределах 87,9—97% и
специфичностью  95—100%. КТА с 3D-реконструкцией позволяет получать трех­мерное изображение и определять пространственную конфигурацию аневризмы, что особенно важно при гигантских и "труднодоступных" аневризмах.

- магнитно-резонансная ангиография (МРА).

Современная   МРА  обеспечивает верификацию внутричерепных аневризм с чувствительностью в преде­лах 74—100% и специфичностью  76—100%.

- цифровая  субтракционная ангиография.

Единственным радикальным методом лечения артериальных аневризм является хирургическое вмешательство, основная цель которого предупредить кровоизлияние из аневризмы. Операции на аневризмах головного мозга относятся к разряду одних из наиболее сложных в нейрохирургии.

Выбор метода лечения — хирургического или эндоваскулярного — основан на оценке анатомических осо­бенностей аневризмы, локализации и числа аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося нев­рологического дефицита, возраста больного.

Хирургический метод представляет собой открытое оперативное вмешательство с обнажением пораженного сосуда и «выключением» аневризмы из кровообращения, с использованием хирургического микроскопа высокого разрешения, микрохирургического инструментария, клипс. Целью открытого внутричерепного вмешательства на аневризме является выключение ёе из кровотока при сохранности проходимости несущего и окружающих сосудов, включая перфорантные артерии, удаление жидкой крови и сгустков крови из субарахноидальных щелей и паренхимы мозга.

Эндоваскулярное вмешательство является высокоэффективным методом лечения  аневризм артерий головного мозга. Современные тенденции развития сосудистой нейрорадиологии - это эндоваскулярная окклюзия микроспиралями осложнённых аневризм артерий головного мозга у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями, позволяет предотвратить повторный разрыв аневризмы, увеличить выживаемость  и снизить процент инвалидизации. Кроме того, некоторые аневризмы можно выключить из кровотока только эндоваскулярным путем, из-за их локализации, затрудняющей доступ для проведения открытых нейрохирургических операций.

С открытием в 2011 году на базе ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В.Д. Бабенко» регионального сосудистого центра, в учреждении проводятся открытые оперативные вмешательства по выключению аневризмы головного мозга. За весь период работы выполнено около 100 операций. При оперативных вмешательствах используется современное оборудование: хирургический микроскоп высокого разрешения, специализированный микрохирургический набор инструментов для выполнения данных операций, клипсы различных размеров и конфигураций для максимальной эффективности и точности выключения артериальной аневризмы.

В условиях ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д. Бабенко» наряду с открытыми оперативными вмешательствами применяется и эндоваскулярный метод «выключения» аневризмы головного мозга, проводимый в условиях высокотехнологичной рентген-операционной. Для визуализации аневризмы выполняется трёхмерная реконструкция, что является эффективным средством для выбора техники оперативного вмешательства.

Высокая эффективность и  малая травматичность этого высокотехнологичного метода хирургического лечения позволяет выполнять операции как после состоявшегося кровоизлияния, так и в догеморрагический период. 

Оперативное вмешательство выполняется под общим обезболиванием, для  предотвращения движений головы. Доступ к аневризме, производится через маленький прокол общей бедренной артерии. Далее в артерию вводится катетер, который под рентгенологическим контролем проводится в поражённый сосуд головного мозга.

Затем по катетеру в полость аневризмы заводят микрокатетер, диаметр кончика которого составляет менее 1мм. По микрокатетеру полость аневризмы заполняют специальными микроспиралями, которые плотно пломбируют аневризму, в результате чего кровоток в ней прекращается.

Для закрытия аневризм с широкой шейкой разработаны стент-ассистирующие методики. Суть методики заключается в предотвращении выпадения витков спиралей в здоровый сосуд. Это достигается следующим образом: первым этапом в сосуд на уровне шейки аневризмы устанавливается стент (металлический сетчатый каркас), а затем через ячейку стента проводится микрокатетер, через который доставляются микроспирали.

Благодаря этому методу  в настоящее время стало возможным эндоваскулярное лечение ещё большего числа внутричерепных аневризм.

После завершения вмешательства инструмент извлекаются, а прокол бедренной артерии закрывается специальным ушивающим устройством.

Окклюзия аневризмы микроспиралями (койлинг),  позволяет предотвратить разрыв аневризмы и спасти больному жизнь.

7 сентября 2016 года в ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница имени В.Д. Бабенко»  состоялся  мастер - класс: «Эндоваскулярная окклюзия микроспиралями аневризм артерий головного мозга» с участием Кандыба Д.В.,  врача – нейрохирурга, к.м.н., руководителя отдела эндоваскулярной хирургии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

В ходе прошедшего мастер-класса проведены три показательных оперативных вмешательства по эндоваскулярной окклюзии микроспиралями  аневризмы артерии головного мозга.

Проведение подобных мастер-классов позволяет повысить профессиональный уровень врачей  - специалистов нашего региона, увеличить доступность данного вида медицинской помощи населению Тамбовской области и способствует развитию межрегиональных отношений с ведущими клиниками страны.

Заведующий отделением РХМДЛ   Геннадий Владимирович Манаенков